رای‌گیری پنل واکسیناسیون برای هپاتیت ب، نشانه‌ای از تلاطم بیشتر برای سیاست‌های ایمن‌سازی و اعتماد عمومی

وقتی دکتر سو وانگ در دانشکده پزشکی تحصیل می‌کرد، خون اهدا کرد. در همان زمان فهمید که به هپاتیت ب مبتلا شده است؛ ویروسی که به کبد حمله می‌کند و می‌تواند دهه‌ها پس از آن باعث سرطان و مرگ شود.

«من ۱۸ ساله، سالم و در دانشگاه بودم»، او گفت. «و ناگهان یک بیماری مزمن داشتم که حتی از وجودش هم آگاهی نداشتم.»

در فلوریدا در سال ۱۹۷۵ متولد شد، وانگ پیش از این که واکسن هپاتیت ب به‌صورت روتین به نوزادان داده شود، بزرگ شد. سال‌ها تصور می‌کرد که از مادرش آلوده شده است، اما بعدها فهمید که هر دو والدینش منفی هستند. «به‌نظر می‌رسد پدربزرگ و مادربزرگم که پس از تولدم از من مراقبت می‌کردند، احتمالاً این ویروس را به من منتقل کرده‌اند»، او گفت. «به همین سادگی این ویروس پخش می‌شود — نه از عوامل خطر عجیب، بلکه از خانواده.»

امروزه، وانگ به‌عنوان مدیر پزشکی برنامه‌های هپاتیت ویروسی در RWJBarnabas Health در نیوجرسی فعالیت می‌کند. داستان او در حال حاضر در مرکز نقطه عطف تاریخی در بهداشت عمومی قرار دارد.

در ۵ دسامبر، کمیته مشورتی ایمنی‌سازی مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) رأی داد تا توصیهٔ سراسری ایالات متحده برای دوز نوزادانهٔ واکسن هپاتیت ب لغو شود و به‌جای آن سیاستی اتخاذ شود که تصمیم‌گیری مبتنی بر فرد را تشویق می‌کند.

در چارچوب رویکرد جدید، تنها نوزادانی که مادرانشان آزمایش هپاتیت ب مثبت دارد، به‌صورت خودکار پس از تولد یک دوز واکسن و آنتی‌بادی‌های هپاتیت ب دریافت می‌کنند. برای سایر نوزادان، اگر والدین تصمیم به واکسیناسیون بگیرند، می‌توان دوز تولد را تا دو ماهگی به‌تاخیر انداخت.

تمام اعضای کمیته توسط وزیر بهداشت و خدمات انسانی، رابرت اف. کندی جونیور، فعال دیرینه ضد واکسن، منصوب شدند. در رأی‌گیری ۸ به ۳، پنل تصمیم گرفت که از آنجا که اکثر زنان باردار اکنون تست هپاتیت ب دریافت می‌کنند، تزریق واکسن در هنگام تولد باید مختص نوزادانی باشد که مادرانشان تست مثبت دارند. آنها این تغییر را به‌عنوان روشی برای کاهش مداخلات غیرضروری، همسو کردن واکسیناسیون با نتایج تست و فراهم کردن کنترل بیشتر برای والدین در زمان‌بندی توجیه کردند. حامیان این تصمیم آن را گامی به سوی انتخاب والدین توصیف کردند نه به‌عنوان بازتابی از تغییر اپیدمیولوژی.

اما برای بسیاری از پزشکان و اپیدمیولوژیست‌ها، این تغییر نشانگر عقب‌نشینی خطرناکی است که می‌تواند سه دهه پیشرفت در حذف بیماری‌ای که همچنان تا ۲٫۴ میلیون آمریکایی را آلوده می‌کند و سالانه ده‌ها هزار نفر را می‌کشد، را بر‌گرداند. آنها پژواک دههٔ ۱۹۸۰ را می‌بینند، زمانی که واکسیناسیون مبتنی بر خطر تمام نسل‌ها را بدون محافظت ترک کرد و نگرانند که کشور در آستانهٔ تکرار همان اشتباه باشد.

علاوه بر این، اقدام پنل در خصوص هپاتیت ب — در مواجهه با داده‌های فراوانی که نشان می‌دهد دوز تولد مؤثر و ایمن است — پیش‌بینی‌کنندهٔ تلاطم بیشتر در برنامهٔ واکسیناسیون دوران کودکی کشور است که یکی از ارکان اساسی بهداشت عمومی محسوب می‌شود.

«آنها تنها سعی در تغییر یک واکسن ندارند»، آنجلا راسموسن، ویروسلوج و سردبیر مجله علمی Vaccine گفت. «آنها می‌خواهند نحوه تدوین سیاست‌های واکسیناسیون را از بین ببرند.»

سخنگوی وزارت بهداشت و خدمات انسانی، امیلی هیلیارد، پاسخ داد: «کمیته ACIP تمام شواهد ارائه‌شده را بررسی می‌کند و بر پایهٔ شواهد و قضاوت صحیح، توصیه‌هایی می‌نماید تا بهترین حفاظت را برای کودکان آمریکایی فراهم کند.»

نویسندگان یک مرور مستقل جدید توسط پروژهٔ صحت واکسن (Vaccine Integrity Project)، که بیش از ۴۰۰ مطالعه و گزارش را ارزیابی کرده بود، در یک نظر عمومی هشدار دادند که به‌تاخیر انداختن دوز تولد «حفاظت از نوزادان را کاهش داده و خطر ابتلا به عفونت‌های قابل پیشگیری HBV را افزایش می‌دهد، پیشرفت‌های دهه‌ها در حذف ویروس هپاتیت ب را تضعیف می‌کند». این مرور توسط پژوهشگرانی در مرکز تحقیقات و سیاست بیماری‌های عفونی دانشگاه مینه‌سوتا رهبری شد؛ این مرکز پروژهٔ صحت واکسن را در واکنش به اقداماتی که به‌نظر می‌رسد توسط دولت ترامپ «منظورشان از به خطر انداختن چشم‌انداز واکسیناسیون فدرال است»، ایجاد کرد و توسط متخصصان خارجی بررسی شد.

«ما به‌سختی برای آن دوز تولد سراسری تلاش کردیم چون رویکردهای هدفمند بسیاری از نوزادان را از دست می‌دادند»، وانگ گفت. «ما می‌دانیم چه اتفاقی می‌افتد وقتی صبر می‌کنید.»

آنچه در حال وقوع است تنها به‌روزرسانی فنی سیاست نیست، بلکه آزمون اساسی‌تری برای سیستم‌هایی است که برای محافظت از آسیب‌پذیرترین افراد طراحی شده‌اند. این مناظره بر پایهٔ چند سؤال کلیدی است — آیا تست‌ها به‌قدر قابل‌اعتماد هستند که جایگزین تضمین‌های سراسری شوند؟ هپاتیت ب چقدر واقعاً مسری است؟ چرا استراتژی‌های گذشته شکست خوردند؟ و چه معنایی دارد که تحولات داخلی CDC برای سیاست کلی واکسیناسیون داشته باشد.

محدودیت‌های آزمایش

آزمایش هپاتیت ب در مرکز توصیهٔ جدید ACIP قرار دارد، اما حتی CDC تأیید می‌کند که تنها تست نمی‌تواند تضمین‌کنندهٔ حفاظت باشد. زنان باردار ممکن است نتایج منفی دریافت کنند اگر ویروس در اواخر بارداری یا در زمان «دورهٔ پنجره» به دست آمده باشد، پیش از این که آنتی‌ژن سطحی هپاتیت ب قابل تشخیص باشد. نتایج منفی نادرست رخ می‌دهند. هیچ سیستمی، هرچند چقدر هم طراحی شده باشد، نمی‌تواند همه عفونت‌ها را شناسایی کند. به همین دلیل واکسیناسیون سراسری در ابتدا ایجاد شد.

اگر وضعیت مادر در زمان زایمان نامشخص باشد، بیمارستان‌ها موظفند واکسن هپاتیت ب را حداکثر ظرف ۱۲ ساعت به نوزاد تزریق کنند و برای نوزادان پیش از موعد یا در صورتی که مادر پس از آن تست مثبت بگیرد، آنتی‌بادی‌های هپاتیت ب را اضافه کنند. اما در واقعیت‌های بالینی این تضمین‌ها به‌طور معمولی خراب می‌شوند. نتایج زمان‌برند. پرستارها ممکن است آزمایش‌ها را از دست بدهند یا به‌درستی نخوانند. داروخانه‌ها تحویل‌ها را به‌تاخیر می‌اندازند. اسناد گم می‌شوند.

«هر مرحله‌ای که اضافه می‌کنید، احتمال پیشی رفتن یک نکته را افزایش می‌دهد»، وانگ گفت. «به‌تاخیر انداختن واکسن فقط یک مرحلهٔ دیگر به این مشکل اضافه می‌کند.»

رأی‌گیری ACIP نشان می‌دهد که این منطق در حال تحت‌سؤال شدن است.

برخی از اعضای کمیته پیشنهاد دادند که اگر پس از دوز دوم سطح آنتی‌بادی‌ها بالا باشد، دوز سوم هپاتیت ب حذف شود.

اما دکتر براین مک‌ماهون، متخصص بیماری‌های کبدی که دهه‌ها به درمان هپاتیت ب مشغول بوده، به اعضای پنل گفت که داده‌ها این ایده را تأیید نمی‌کند. او گفت: «فقط حدود ۲۰ تا ۳۰ درصد نوزادان پس از دوز اول، سطح آنتی‌بادی کافی دارند.»

«برای دستیابی به سطح بالای حفاظت واقعی، به دو دوز نیاز دارید»، او اضافه کرد که دوز سوم واکنش قوی‌تر و دوام‌دارتر را فراهم می‌کند.

او گفت پیام کلی که از کمیته ارائه می‌شود به‌نظر می‌رسد برای «نبرد با دوز تولد» طراحی شده است.

«آنها این کار را به‌تدریج دشوارتر می‌کنند»، مک‌ماهون گفت.

در رأی‌گیری دوم، ACIP همچنین والدین و پزشکان را تشویق کرد تا پس از دوز دوم یا سوم، آزمایش‌های سرولوژی پس از واکسن — آزمایش‌های خونی که سطوح آنتی‌بادی‌های محافظتی را اندازه‌گیری می‌کنند — درخواست کنند. ACIP اظهار داشت که این آزمون‌ها باید توسط بیمه پوشش داده شوند.

بیشتر مسری از HIV یا هپاتیت C

هپاتیت ب می‌تواند تا یک هفته بر روی مسواک‌ها، تیغ‌ها و سطوح خانگی زنده بماند. این ویروس نه‌تنها از مادر به کودک منتقل می‌شود، بلکه از طریق تماس‌های خانوادگی عادی مثل وسایل مشترک، زخم‌های باز و مواجهه‌های کوچک خونی نیز گسترش می‌یابد. در دههٔ ۱۹۸۰، پژوهشگران دریافتند که حدود نیمی از عفونت‌های کودکان آمریکایی نه از مادران، بلکه از سایر اعضای خانواده ناشی می‌شود.

به همین دلیل، بخش‌های بهداشت ایالتی همچنان اصرار دارند که هر نوزاد در ظرف ۲۴ ساعت پس از تولد واکسینه شود، صرف‌نظر از وضعیت مادر. «به‌تاخیر انداختن واکسیناسیون باعث از دست رفتن دورهٔ حیاتی امکان مواجهه می‌شود»، در مشاوره‌ای از نیویورک امسال هشدار داد. این واکسن، وقتی به‌موقع داده شود، ۸۰ تا ۱۰۰ درصد مؤثر است.

گزارش پروژهٔ صحت واکسن اهمیت این مسأله را برجسته می‌کند. از زمان معرفی دوز تولد سراسری در سال ۱۹۹۱، عفونت‌های هپاتیت ب در کودکان آمریکا بیش از ۹۹٪ کاهش یافته‌اند. تحلیل CDC در سال ۲۰۲۴ برآورد کرد که برنامهٔ کنونی بیش از ۶ میلیون عفونت هپاتیت ب و نزدیک به ۱ میلیون بستری را پیشگیری کرده است.

مزایا برای تمام عمر ادامه دارد. نوزادانی که در زمان تولد واکسین می‌شوند، نه‌تنها در برابر هپاتیت ب بلکه در برابر نارسایی کبدی و سرطانی که این بیماری پس از دهه‌ها می‌تواند ایجاد کند، محافظت می‌شوند. اما چون بیماری به‌تدریج پیش می‌رود، پیامدهای تغییرات سیاستی ممکن است تا ۲۰ یا ۳۰ سال آینده آشکار نشوند.

دکتر تریو فام، پزشک کالیفرنیایی، نیازی به تصور این پیامدها ندارد. او در سال ۱۹۷۶ در ویتنام به دنیا آمد و احتمالاً در زمان تولد ویروس را گرفت. «اگر آن زمان واکسن موجود بود، من از این دردسرها رهایی می‌یافتم»، او گفت. او در دههٔ ۲۰ زندگی‌اش تشخیص داده شد و تا سن ۴۰ دچار سیروز شد. در سن ۴۷، خون از رگ‌های پارگی‌شده مری سرفه می‌کرد. در نهایت برای بقا به پیوند کبد نیاز یافت.

«شما با این خستگی و ترس همیشگی زندگی می‌کنید»، او گفت. «و غم‌انگیزترین بخش این است که می‌توانست پیشگیری شود.»

سه فرزند او که همه در ساعت‌های اولیه پس از تولد واکسین شده‌اند، از هپاتیت ب برخوردار نیستند. «این همان تفاوتی است که یک روز می‌تواند ایجاد کند»، فام گفت.

درسی که پیش از این آموخته شده است

در سال ۱۹۸۲، ACIP واکسن جدید هپاتیت ب را تنها برای بزرگسالانی با خطر بالا توصیه کرد: کارکنان بهداشت، مصرف‌کنندگان مواد تزریقی، و مردانی که با مردان رابطه جنسی دارند. اما تا اواخر ۱۹۸۰ واضح شد که واکسیناسیون مبتنی بر خطر نمی‌تواند انتقال را مهار کند. بسیاری از بزرگسالان تازه مبتلا به هیچ‌یک از گروه‌های خطر تعریف‌شده تعلق نداشتند. شناسایی افراد در خطر ناقص، باعث برچسب‌زدن و در نهایت ناکارآمدی شد.

در همان زمان، نوزادان آلوده در زمان یا shortly پس از تولد، ۹۰٪ احتمال ابتلا به عفونت مزمن داشتند، در مقایسه با کمتر از ۵٪ در بزرگسالان. با این حال، مقامات بهداشت عمومی همان استراتژی هدفمند را تکرار کردند، این بار برای نوزادان. در سال ۱۹۸۸، CDC توصیه کرد که به‌صورت سراسری اسکرینینگ پیش‌زایمان انجام شود و واکسیناسیون نوزاد به نتیجه آزمایش مادر وابسته شود، همچنان که حفاظت را بر پایه شاخص خطر به‌جای واکسیناسیون تمام نوزادان می‌ساخت.

مانند قبل، این رویکرد شکست خورد. بسیاری از مادران آلوده به‌درستی شناسایی نشدند. برخی هرگز تست نشدند، برخی زودتر از زمان مناسب تست شدند و برخی دیگر نتایجشان به‌درستی خوانده یا منتقل نشد. تعداد زیادی نوزاد از این دستار امنیتی عبور کردند که نشان داد یک رویکرد هدفمند دیگر نمی‌تواند به‌طور قابل‌اطمینان آن‌ها را محافظت کند.

در سال ۱۹۹۱، CDC دستورالعمل مهمی صادر کرد که به همه نوزادان، صرف‌نظر از وضعیت عفونت مادر، توصیه می‌کند واکسن هپاتیت ب را در زمان تولد دریافت کنند، سپس دو دوز دیگر در دوره نوزادی دریافت کنند. تا سال ۲۰۰۵، این سیاست به‌صورت کامل در برنامهٔ روتین ایمن‌سازی جای‌گیری شد و سپس در سال ۲۰۱۸ تأیید مجدد شد. این تحول بر پایه داده‌هایی بود که نشان داد استراتژی سراسری، نه هدفمند، مؤثرترین روش برای پیشگیری از عفونت‌ها است.

مسئلهٔ اعتماد

سیاست جدید CDC برای هپاتیت ب بر این فرض استوار است که واگذاری تصمیم‌گیری به والدین، اعتماد به سامانهٔ واکسیناسیون را تقویت می‌کند. حامیان این گام را به‌عنوان یک تغییر توانمندسازی توصیف می‌کنند — روشی برای فراهم کردن کنترل بیشتر به خانواده‌ها.

در سال ۱۹۹۹، زمانی که برای نوزادانی که از مادران غیرآلوده به‌زاد آمده‌اند توصیه شد که دوز اول واکسن هپاتیت ب به تعویق بیفتد، نرخ واکسیناسیون همچنین بین نوزادان متولد شده از مادران آلوده کاهش یافت.

«سیاست‌های انتخابی (opt‑in) به‌نظر می‌رسند که مرکزیت بیمار را در اولویت دارند»، وانگ گفت. «اما در عمل نابرابری ایجاد می‌کنند. آن‌ها خانواده‌هایی که بیشترین نیاز به محافظت را دارند، به‌سختی پشت سر می‌گذارند» — خانواده‌هایی که احتمالاً مراقبت پیش‌زایمان و آزمایش را از دست می‌دهند، عفونت‌هایی دارند که شناسایی نمی‌شوند یا پس از آزمایش رخ می‌دهند، یا از فواصل مراقبت‌های بیمارستانی عبور می‌کنند، همچنین نوزادانی که می‌توانند توسط سایر مراقبین و اعضای خانواده در معرض عفونت قرار گیرند.

این خانواده‌ها اغلب مهاجر هستند، از جمله از جوامع آسیایی و جزیره‌ای که هپاتیت ب در آن‌ها شایع است. «ما هم‌اکنون این جمعیت‌ها را به‌درستی تشخیص نمی‌دهیم و درمان نمی‌کنیم»، وانگ گفت. «این تغییر فاصله را عمیق‌تر خواهد کرد.»

ایالات متحده در حال حاضر تنها کشوری است که توصیهٔ سراسری دوز تولد هپاتیت ب را رها کرده است. اگرچه جمع‌آوری داده‌های نتایج چند دهه زمان می‌برد، برخی پژوهشگران پیش‌بینی می‌کنند که به‌تاخیر انداختن اولین دوز واکسن هپاتیت ب تا دو ماهگی می‌تواند منجر به بیش از ۱٬۴۰۰ عفونت قابل پیشگیری و حدود ۳۰۰ مورد سرطان کبد در هر سال شود.

«ما نمی‌توانیم انتخاب کنیم چه‌چیزی به ارث می‌بریم»، وانگ گفت. «اما می‌توانیم انتخاب کنیم چه‌چیزی را به نسل‌های بعدی منتقل می‌کنیم.»

KFF Health News یک مرکز خبری ملی است که روزنامه‌نگاری عمیق دربارهٔ مسائل بهداشت تولید می‌کند و یکی از برنامه‌های اصلی عملیاتی KFF — منبع مستقل برای پژوهش‌های سیاست بهداشتی، نظرسنجی و روزنامه‌نگاری — است.