طرح جدید لغو و جایگزینی قانون ACA: حساب‌های پس‌انداز سلامت
اگر اعتبارات مالیاتی حق بیمهٔ افزایشی تحت «قانون مراقبت مقرون‌به‌صرفه» (ACA) در پایان سال منقضی شود، حق بیمه‌های پرداختی از جیب برای ۲۲ میلیون بیمه‌شده‌ای که کمک‌هزینهٔ حق بیمه دریافت می‌کنند، به‌طور متوسط ۱۱۴ درصد، معادل ۱,۰۱۶ دلار برای هر نفر، افزایش خواهد یافت.
دموکرات‌ها برای تمدید این اعتبارات مالیاتی افزایشی تلاش کرده‌اند و انتظار می‌رود طرح پیشنهادی آنها در ماه دسامبر به رأی گذاشته شود. همچنین مذاکرات و پیشنهادهای دوحزبی برای تمدید این اعتبارات تا دو سال مطرح شده که شامل تغییراتی مانند تعیین سقف درآمد برای افراد واجد شرایط و تلاش برای مقابله با ثبت‌نام‌های متقلبانه توسط کارگزاران بیمه است.
در همین حال، برخی از جمهوری‌خواهان در کنگره پیشنهادهایی را برای لغو مؤثر بخشی یا تمام اعتبارات مالیاتی حق بیمهٔ ACA و جایگزینی آن با واریز وجه به «حساب‌های پس‌انداز سلامت» (HSA) یا طرحی مشابه ارائه کرده‌اند. رئیس‌جمهور ترامپ اخیراً پستی منتشر کرد:
«تنها طرح مراقبت سلامتی که من از آن حمایت یا آن را تأیید خواهم کرد، این است که پول مستقیماً به خود مردم بازگردانده شود و چیزی به شرکت‌های بیمهٔ گنده، فربه و ثروتمند نرسد؛ شرکت‌هایی که تریلیون‌ها دلار به جیب زده‌اند و به اندازهٔ کافی سر آمریکا را کلاه گذاشته‌اند. به مردم اجازه داده خواهد شد تا بیمهٔ بسیار بهتر خودشان را بخرند و بر سر آن مذاکره کنند.»
(در واقع، اعتبارات مالیاتی حق بیمهٔ فعلی ACA به شرکت‌های بیمه پرداخت نمی‌شود. این اعتبارات به مردم تعلق می‌گیرد تا به آنها در پرداخت حق بیمهٔ طرح‌های بازار ACA کمک کند. مردم می‌توانند تا زمان ثبت اظهارنامهٔ مالیاتی خود در سال بعد منتظر بمانند و مبلغ را یکجا دریافت کنند، یا بر اساس درآمد تخمینی خود واجد شرایط دریافت اعتبارات مالیاتی پیش‌پرداخت شوند تا نیازی به انتظار نداشته باشند. این اعتبارات پیش‌پرداخت مستقیماً به شرکت بیمه‌ای که انتخاب کرده‌اند واریز می‌شود و مبلغ حق بیمهٔ ماهانهٔ ثبت‌نام‌کننده را مستقیماً کاهش می‌دهد.)
طرح پیشنهادی سناتور اسکات
گسترده‌ترین طرح حساب سلامت اخیراً توسط سناتور ریک اسکات از فلوریدا ارائه شده است. بر اساس این طرح، اعتبارات مالیاتی حق بیمهٔ افزایشی منقضی می‌شود، اما ارزش اعتبارات مالیاتی حق بیمهٔ قانون اصلی ACA حفظ خواهد شد. ایالت‌ها می‌توانند با ارائهٔ درخواست معافیت به دولت فدرال، اعتبارات مالیاتی اصلی ACA را با واریزی‌های دولت فدرال به حساب‌هایی مشابه HSA جایگزین کنند. این «حساب‌های آزادی سلامت ترامپ» می‌توانند برای هزینههای درمانی پرداختی از جیب یا برای پرداخت حق بیمهٔ سلامت (برخلاف حساب‌های HSA سنتی) استفاده شوند.
برخلاف اعتبارات مالیاتی حق بیمهٔ ACA که فقط برای طرح‌های بازار ACA قابل استفاده‌اند، حساب‌های موجود در طرح پیشنهادی اسکات می‌توانند برای هر نوع طرح بیمهٔ درمانی، از جمله طرح‌های کوتاه‌مدتی که می‌توانند افراد را بر اساس بیماری‌های پیشین رد کنند، مورد استفاده قرار گیرند. ایالت‌ها همچنین می‌توانند برخی از مفاد ACA، از جمله الزام به پوشش برخی مزایای خاص را نادیده بگیرند.
اگرچه طبق طرح اسکات، طرح‌های ACA همچنان ملزم به پوشش افراد دارای بیماری‌های پیشین خواهند بود، اما احتمالاً بازار ACA در ایالت‌هایی که تحت رویکرد او به دنبال معافیت باشند، فرو خواهد پاشید. افراد سالم می‌توانند پوشش‌های ارزان‌تری بخرند که بیماری‌های پیشین را پوشش نمی‌دهند، یا به‌کلی از بیمه صرف‌نظر کرده و از حساب‌های سلامت خود برای پرداخت مستقیم هزینههای درمانی استفاده کنند (و موجودی استفاده‌نشده را از سالی به سال دیگر منتقل نمایند). افرادی که شرایط پزشکی پرهزینه‌ای دارند، تنها می‌توانند در طرح‌های بازار ACA پوشش دریافت کنند که این امر به ایجاد «مارپیچ مرگ» در حق بیمهٔ این طرح‌ها منجر می‌شود و شرکت‌های بیمه احتمالاً بازارهای ACA را ترک خواهند کرد.
طرح پیشنهادی سناتور کسیدی
سناتور بیل کسیدی از لوئیزیانا رویکردی متفاوت و محدودتر را پیشنهاد کرده است. طبق طرح کسیدی، اعتبارات مالیاتی حق بیمه و قوانین مزایای اصلی ACA پابرجا خواهند ماند. ارزش اعتبارات مالیاتی حق بیمهٔ افزایشی به واریزی‌های فدرال به حساب‌های HSA تبدیل می‌شود که می‌توانند برای هزینههای درمانی پرداختی از جیب (مانند فرانشیز و سهم بیمار) استفاده شوند، اما نه برای پرداخت حق بیمه. واریزی‌های HSA فقط برای افرادی که در طرح‌های سطح برنزی ACA ثبت‌نام می‌کنند، در دسترس خواهد بود.
طرح کسیدی هنوز در قالب متن قانونی ارائه نشده است، بنابراین سؤالات زیادی دربارهٔ نحوهٔ عملکرد آن باقی می‌ماند. برای مثال، میزان واریزی‌های HSA چقدر خواهد بود؟ اعتبارات مالیاتی حق بیمهٔ افزایشی ACA بر اساس درآمد، سن و سطح حق بیمه‌ها در منطقهٔ سکونت متفاوت است و از صدها تا هزاران دلار برای هر نفر متغیر است.
از آنجا که حساب‌های سلامت در طرح کسیدی نمی‌توانند برای پرداخت حق بیمه استفاده شوند، با انقضای اعتبارات افزایشی در پایان سال، حق بیمه‌های پرداختی از جیب برای ثبت‌نام‌کنندگان ACA به‌طور متوسط بیش از دو برابر خواهد شد. واریزی‌های HSA با کمک به افراد برای پرداخت فرانشیز، تأثیر افزایش حق بیمه‌ها را کاهش می‌دهد، البته اگر افراد توانایی پرداخت حق بیمه برای ادامهٔ خرید پوشش را داشته باشند.
با این حال، برای واجد شرایط شدن برای HSA، ثبت‌نام‌کنندگان باید یک طرح برنزی را انتخاب کنند، در حالی که امروزه بیشتر افراد در طرح‌های نقره‌ای یا طلایی هستند. بسیاری از افراد کم‌درآمد حتی بدون اعتبارات افزایشی نیز می‌توانند یک طرح برنزی بدون پرداخت حق بیمهٔ ماهانه دریافت کنند. اما کم‌درآمدترین ثبت‌نام‌کنندگان تنها در صورتی از کاهش‌های تسهیم هزینه بهره‌مند می‌شوند که یک طرح نقره‌ای خریداری کنند؛ این کاهش‌ها فرانشیز آنها را به حدود ۸۰ دلار می‌رساند. این در حالی است که فرانشیز در طرح‌های برنزی به‌طور متوسط ۷,۴۷۶ دلار برای هر نفر است.
علاوه بر این، برخی از افراد با درآمد متوسط دیگر واجد شرایط دریافت اعتبار مالیاتی نخواهند بود زیرا درآمدشان از چهار برابر سطح فقر فراتر می‌رود و ممکن است توانایی پرداخت حتی حق بیمهٔ طرح برنزی را نیز نداشته باشند، به این معنی که از واریزی HSA نیز بهره‌مند نخواهند شد.
در حالی که افراد سالم‌تر می‌توانند از طرح کسیدی با دریافت واریزی‌های HSA که برای انواع هزینههای درمانی قابل استفاده است و از سالی به سال دیگر منتقل می‌شود، سود ببرند، افراد بیمارتر ممکن است با حق بیمه‌های بالاتر یا هزینههای درمانی پرداختی از جیب بیشتری مواجه شوند. از آنجا که حساب‌های HSA در طرح کسیدی مشروط به داشتن پوشش بازار ACA است، این طرح همانند طرح اسکات، خطر بی‌ثباتی بازار بیمه را به همراه ندارد.
اگرچه طرح‌های پیشنهادی سناتورها اسکات و کسیدی کاملاً متفاوت هستند، اما هر دو مزایا و معایبی به همراه دارند و به‌طور کلی به نفع افرادی هستند که در حال حاضر سالم‌اند، اما این امر به ضرر افرادی تمام می‌شود که دچار بیماری‌های پرهزینه هستند.
