مشاوران واکسیناسیون CDC تمرکز جدید خود را بر آزمایشهای هپاتیت ب در دوران بارداری میگذارند؛ اما برخی پزشکان هشدار میدهند که این کافی نیست
سازمانهای پزشکی متعدد و ارائهدهندگان خدمات بهداشتی در خط مقدم، با چالشی روبهرو هستند که سالها با آن مواجه نشدهاند: چگونه میتوان نوزادان را در برابر هپاتیت ب محافظت کرد.
هفتهٔ گذشته، یک کمیته مشورتی فدرال توصیهٔ همیشگی خود برای واکسیناسیون عمومی در زمان تولد را منلغ کرد. در عوض، این کمیته تصمیم گرفت بر نتایج آزمایش هپاتیت ب مادر در دوران بارداری تکیه کند. به گفتهٔ مشاوران واکسن، نوزادان زنانی که تست مثبت دارد، همچنان باید بلافاصله پس از تولد واکسن دریافت کنند؛ و اگر تست منفی باشد، والدین باید با ارائهدهندهٔ مراقبتهای بهداشتی خود درباره اینکه آیا و چه زمان کودک را واکسندار کنند، تصمیمگیری کنند. واکسنها همچنان برای خانوادههای خواستار در دسترس خواهند بود و بیمه نیز باید هزینهٔ آنها را پوشش دهد، اعضای کمیتهٔ مشورتی CDC در زمینهٔ ایمنی واکسیناسیون گفتند.
اما اتکا به تستگیری، رویکردی را یادآور میشود که ایالات متحده در دههٔ ۱۹۸۰ و اوایل دههٔ ۹۰ اعمال کرد و هر ساله به هزاران مورد هپاتیت ب در میان کودکان منجر میشد.
حتی با وجود واکسیناسیون عمومی نوزادان بهعنوان استاندارد، آزمایش عمومی هپاتیت ب در دوران بارداری سالها بخش مهمی از مراقبتهای پیشزایمان در ایالات متحده بود. تصمیم ACIP تأکید بیشتری بر این عمل میگذارد، دکتر دان باروش، مدیر مرکز ویروسشناسی و تحقیق در زمینه واکسن در مرکز پزشکی بث اسرائیل دیکنس در بوستون گفت.
او گفت: «این مسأله توجه را به تست کردن جلب میکند. تست برای ویروس هپاتیت ب در حال حاضر بخش استانداردی از مراقبتهای پیشزایمان است. توصیه میشود که در سهماههٔ اول یا در اولین ویزیت پیشزایمان انجام شود تا پاسخ هر چه زودتر به دست آید. اگر زنی مراقبت پیشزایمانی نداشته باشد، معمولاً تست در زمان زایمان انجام میشود.»
برخی منتقدان تصمیم ACIP استدلال میکنند که واکسیناسیون همواره تصمیمی مشترک بین والدین و ارائهدهندگان مراقبتهای بهداشتی بوده است، و نگراناند که این تغییر میتواند موجب سردرگمی شود و در نهایت والدین را از واکسیناسیون کامل فرزندانشان منع کند.
دکتر جیمز کمپِل، پزشک کودک در دانشگاه پزشکی مریلند و معاون رئیس کمیته بیماریهای عفونی آکادمی آمریکایی اطفال گفت: «این میتواند به معنای این باشد که تستگیری بار پیشگیری از هپاتیت ب را بر عهده بگیرد.» تاریخ نشان داده است که برخی زنان ممکن است دسترسی به تست نداشته باشند یا اصلاً مراقبتهای پیشزایمان دریافت نکنند. تست ممکن است بهصورت نادرست منفی باشد یا مادران پس از انجام تست به ویروس مبتلا شوند.
«پشتوانه نهایی»
هپاتیت ب یک عفونت ویروسی جدی و انتقالی از طریق خون است که عمدتاً به کبد حمله میکند. بسیاری از بزرگسالان میتوانند عفونت حاد را بهتنهایی از بین ببرند، اما عفونت حاد میتواند به هپاتیت ب مزمن تبدیل شود که با خطر بالاتر ابتلا به سرطان کبد، نارسایی اعضای داخلی، سیروز یا بروز اسکار کبدی و حتی مرگ همراه است.
اولین واکسنهای ضد ویروس هپاتیت ب در اوائل دههٔ ۱۹۸۰ توسعه یافتند. در همان زمان، ACIP واکسیناسیون پیشازآلودگی را ابتدا برای افراد در معرض خطر بالا، مانند مردانی که با مرد دیگر رابطهجنسی دارند، کاربران مواد تزریقی و افراد دگرجنسگرا با چندین شریک توصیه کرد. با وجود این توصیه، برخی افراد در معرض خطر هنوز واکسینه نشده بودند و عفونتها گسترش یافتند، از جمله در میان کودکان.
خطر عفونت مزمن بیشترین مقدار را در میان کودکان خردسال دارد؛ برآوردها نشان میدهند که حدود ۹۰٪ نوزادان مبتلا و ۳۰٪ کودکانی که بین سن ۱ تا ۵ سال به ویروس مبتلا میشوند، بهطور مزمن هپاتیت ب را حفظ میکنند.
در سال ۱۹۸۸، ACIP توصیه کرد که تمام زنان باردار بهطور دورهای برای هپاتیت ب آزمایش شوند.
آزمون خون تنها راهی برای تشخیص عفونت است، زیرا بسیاری از افراد مبتلا به هپاتیت ب ممکن است ظاهر یا احساس بیماری نداشته باشند. آنها میتوانند بهطور ناخواسته ویروس را از طریق خون یا سایر مایعات بدن منتقل کنند.
اما صرفنظر از تست، بهعنوان یک روش پیشگیری، همانقدر مؤثر نبود که واکسیناسیون برای جلوگیری از هپاتیت ب، بهویژه در میان کودکان، باشد، دکتر مایکل وارِن، پزشک اطفال و مسئول اصلی پزشکی و بهداشت در مارچ آف دایمز گفت.
او گفت: «تست در دوران بارداری در واقع بر یک حالت انتقال تمرکز دارد و آن انتقال از مادر به نوزاد است که معمولاً در زمان تولد رخ میدهد. این تست بهطور اساسی مواردی را که پس از تولد از طریق دیگر مراقبتکنندگان ممکن است بهوجود آید، در نظر نمیگیرد.»
«بخش حیاتی» پیشگیری
تست زنان باردار برای هپاتیت ب همچنان یک «بخش حیاتی» از پیشگیری محسوب میشود، گفت کمپِل، عضو کمیته بیماریهای عفونی آکادمی آمریکایی اطفال.
«آزمونهای متعددی در دسترس هستند، اما آزمایشی که در این زمینه عمدتاً مورد بحث قرار میگیرد، آنتیژن سطحی هپاتیت ب است. این یک آزمایش خون است که در شناسایی افراد مبتلا به ویروس هپاتیت ب دقت بالایی دارد»، کمپِل در ایمیلی نوشت.
توصیههای این کمیتهٔ مشورتی CDC تا زمانی که جیم او نیل، مدیر اجرایی مؤسسه، تأیید نکند، نهایی نخواهد شد. معمولاً CDC با مشاوران خود همسو است، اما برخی پزشکان و قانونگذاران از او نیل خواستهاند تا تصمیم آنها را رد کرده و توصیهٔ واکسیناسیون عمومی را حفظ کند.
زمانی که توصیههای CDC نهایی شد، احتمالاً بسیاری از سازمانهای پزشکی راهنماییهای خود را برای تست هپاتیت ب در دوران بارداری بازنگری خواهند کرد، گفت فریشمان، رئیس ACOG.
او گفت: «احتمالاً در مؤسسهمان گفتوگویی خواهیم داشت درباره این که آیا میخواهیم در دورهٔ بعدی بارداری، اسکرینینگ بیشتر برای آنتیژن سطحی هپاتیت ب را مدنظر قرار دهیم یا نه. این گفتوگو در میان بسیاری از متخصصان زنان و بیمارستانها بهنظر میرسد در جریان باشد.»
با وجود احتمال تغییرات در توصیهٔ CDC، آکادمی آمریکایی اطفال و ACOG همچنان توصیه میکنند که تمام نوزادان در اولین روز زندگی واکسن هپاتیت ب دریافت کنند، حتی اگر مادرانشان تست منفی داشته باشند.
برخی پژوهشها نشان میدهند که پس از اعمال استراتژی واکسیناسیون نوزادان در زمان تولد، شیوع عفونتهای هپاتیت ب در میان نوزادان و کودکان خردسال در هر سال از حدود ۱۶٬۰۰۰ مورد در اوایل دههٔ ۹۰ به کمتر از ۲۰ مورد در سالهای اخیر کاهش یافته است.
دکتر وارِن از مارچ آف دایمز گفت: «ما اکنون این تاریخچه را داریم که نشان میدهد با معرفی دوز تولدی واکسن هپاتیت ب، موارد هپاتیت ب در بین نوزادان به میزان ۹۹٪ کاهش یافتهاند.»
او افزود: «و پیش از این چنین کاهش چشمگیری را ندیده بودیم، حتی زمانی که توصیههای مبتنی بر خطر وجود داشت. این یک مداخلهٔ بهداشت عمومی است که نشان داده شد بهطرز شگفتانگیزی موفق بوده است.»
